Nāvējošā medicīna

Posted on October 6, 2011

0


Дональд Л. Бартлетт
Джеймс Б. Стил
Январь 2011
Отпускаемые по рецепту лекарственные препараты являются причиной смерти около 200 000 американцев в год. Будет ли расти эта цифра, если в настоящее время большинство клинический испытаний новых препаратов проводится за рубежом – на пациентах в России, бездомных гражданах Польши и живущих в трущобах китайцах – где законодательного регулирования проведения клинических тестов практически не существует.
Всё большее число клинических испытаний новых лекарств проводится за рубежом компаниями-подрядчиками. Возможен ли какой-либо контроль над этим процессом?

На первый взгляд эти города ничем между собой не связаны. Яссы в Румынии, в которых проживает 320 000 человек. Мегрин с населением 24 000 на северном побережье Туниса. Эстонский Тарту, самый древний город в Прибалтике со 100 000 жителей. Крупный промышленный центр Шеньянг на северо-востоке Китая – 7,2 миллиона жителей. Эти города не входят в первую десятку популярных у туристов направлений, однако, они, как и многие другие схожие с ними населённые пункты в разных отдалённых уголках нашей планеты, привлекают внимание лазутчиков от фармацевтической промышленности, которые ищут людей, согласных принять участие в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, результаты которых затем помогают убедить Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (F.D.A.) признать эти лекарства безопасными и эффективными для американского рынка. Это следующий большой шаг процесса глобализации, и существует веское основание желать того, чтобы он никогда не предпринимался.
Были времена, когда для излечения от хронических заболеваний, инфекций, улучшения психологического состояния и сексуального здоровья американцы принимали лекарства, большинство которых проходило клинические испытания в США или Европе. Теперь это в прошлом. Согласно полученной в 1990 году информации от главного инспектора министерства здравоохранения и социального обеспечения в зарубежных странах было проведено лишь 271 клиническое испытание предназначенных для американского рынка лекарств. В 2008 году эта цифра выросла до 6485 – на 2000%. Составленная Национальными институтами здравоохранения база данных содержит информацию о 58 788 случаях подобных испытаний в 173 странах за пределами Соединённых Штатов, проведённых начиная с 2000 года. Только в 2008 году, согласно отчёту главного инспектора, 80% представленных в F.D.A. ходатайств об одобрении новых лекарств содержали полученные за рубежом результаты клинических испытаний. Всё больше и больше компаний проводят 100% своих испытаний за рубежом. Главный инспектор обнаружил, что 20 крупнейших фармацевтических компаний США теперь проводят «треть своих клинических испытаний исключительно за рубежом». Это в то время, когда 2900 различных лекарственных препаратов, предназначенных для 4600 различных заболеваний, проходят испытания и конкурируют за место на рынке.
Ряд врачей-исследователей высказывает сомнение в том, что результаты проведённых в других странах клинических испытаний вообще можно считать приемлемыми для американцев. Они указывают в частности на то, что жители бедных стран мира, ввиду ряда причин, могут по-иному реагировать на лекарства, чем американцы. Надо учитывать ещё и тот факт, что распространённые в других странах болезни, например, малярия и туберкулёз, могут исказить результаты проводимых клинических испытаний. Однако легко понять привлекательность переноса  испытаний за границу для фармацевтических компаний. Во-первых, их дешевле проводить там, где местное население живёт на несколько долларов в день. Там легче набирать пациентов, которые часто верят в то, что их лечат, а не дают плацебо в ходе эксперимента, как может оказаться на поверку. Также в этих странах нетрудно найти тех, кого в этой индустрии называют «лекарственно-наивными» пациентами: это люди, которые никогда не проходили лечения и в настоящее время не принимают никаких лекарств, а, возможно, никогда и не принимали – испытания на людях этой категории, несомненно, дадут самые лучшие результаты клинических испытаний (для некоторых иностранных субъектов участие в клинических испытаниях может быть первым в жизни настоящим визитом к врачу). Нормативные акты во многих зарубежных странах менее строги, если вообще существуют. Риск судебных разбирательств незначителен, в некоторых странах полностью отсутствует. Этическая сторона вопроса – фигура речи. И последнее – самым большим плюсом для фармацевтических компаний является минимальный надзор за проведением клинических испытаний со стороны F.D.A., что позволяет действовать компаниям действовать с почти ничем неограниченной свободой.
В случае согласия поставьте крестик
Многие клинические испытания до сих пор проводятся в развитых странах, например, Великобритании, Италии, Японии. Однако тысячи имеют место быть в странах с бедным, зачастую неграмотным населением, которые в некоторых случаях «подписывают» письменное согласие, поставив на нём крест или отпечаток своего большого пальца. В Бангладеше было проведено 76 клинических испытаний, Малави – 61, Российской Федерации – 1513, Румынии – 876, Таиланде – 786, Украине – 589, Казахстане – 15, Перу – 494, Иране – 292, Турции – 716, Уганде – 132. Киньте дротик в висящую на стене карту мира и вы вряд ли не попадёте в ту страну, которая избежала внимания фармацевтических компаний. Наступит день, когда две страны затмят все остальные,  в том числе Европу, по количеству проводимых клинических испытаний – это Соединённые Штаты (1861 испытаний) и Китай (1457 испытаний). Несколько лет назад Индия шла впереди Китая по этому показателю благодаря большому числу англоговорящих жителей. Теперь дело обстоит иначе.
Американцы могут не знать названий иностранных городов, в которых проводятся клинические испытания препаратов, многие из которых, однако, занимают важное место в их шкафчиках с лекарствами. Например, Celebrex – нестероидный противовоспалительный препарат, агрессивная реклама которого в течение десятилетия не сходит с экранов телевизоров. Фирма-изготовитель Pfizer,  крупнейшая мировая фармацевтическая компания, потратила миллиарды долларов на рекламу этого лекарства как болеутоляющего препарата при артрите и других болезненных состояниях, например, менструальных болях. База данных Национальных институтов здравоохранения содержит информацию о большинстве, но не всех, клинических испытаний лекарств в пределах и за пределами США. Согласно их информации, было проведено 290 клинических испытаний Celebrex. Компании не обязаны отчитываться – и не делают этого – обо всех испытаниях, проведённых за границей. Из 290 испытаний препарата Celebrex 183 имели место в Соединённых Штатах, а это значит, что 107 были проведены в других странах. Однако неофициальное расследование по странам, проведенное журналистами VANITY FAIR, показало, что не менее 207 клинических испытаний Celebrex было проведено по крайней мере в 36 других странах: в Эстонии, Хорватии и Литве – по одному на страну, в Коста-Рике, Колумбии и России – по 6 на страну, в Мексико – 8, в Китае – 9, в Бразилии – 10. Даже эти цифры не дают полной картины масштабов проводимых за рубежом клинических испытаний. Например, в базе данных есть информация о пяти испытаниях в Украине, но только лишь «одно» из этих клинических испытаний означало проведение исследований в 11 различных городах Украины.
История с Celebrex имеет печальное окончание. Во-первых, было обнаружено, что принимающие его пациенты более подвержены риску инфаркта и инсульта, чем те, кто принимают более старые и дешёвые болеутоляющие препараты. Во-вторых, появилась информация о том, что компания Pfizer скрыла исследования, призывающие обратить внимание на эту проблему. Вскоре в научном журнале Journal of the Royal Society of Medicine была опубликована дополнительная негативная информация о препарате. В то время компания Pfizer продвигала на рынке Celebrex как препарат для страдающих болезнью Альцгеймера, объясняя это возможным влиянием препарата на замедление прогрессирующего слабоумия. Это была неправда. Доходы от продаж Celebrex достигли в 2004 году 3,3 миллиарда долларов, а затем стали быстро падать.
«Спасительные страны»
Важным фактором для перевода клинических испытаний в зарубежные страны стал пробел в правовых актах F.D.A.: если результаты проведённых в США исследований свидетельствуют об отсутствии положительного эффекта препарата, то для получения одобрения F.D.A могут быть использованы результаты зарубежных испытаний. Существует даже термин для стран, которые показали себя особенно сговорчивыми в тех случаях, когда фармацевтическим компаниям требуются положительные свидетельства в быстром порядке – эти страны называются «спасительными». Они пришли на выручку препарату Ketek – первому из заранее разрекламированного нового поколения антибиотиков для лечения инфекции дыхательных путей. Ketek был разработан в 1990-х годах компанией Aventis Pharmaceuticals, которая теперь называется Sanofi-Aventis. В 2004 году, как не иронично это звучит, первого апреля F.D.A. выдало свидетельство безопасности и эффективности препарата Ketek. Решение F.D.A. было в большей степени основано на результатах, полученных в ходе исследований в Венгрии, Марокко, Тунисе и Турции.
Одобрение препарата было получено менее чем через месяц после того, как в США одна из исследовательниц была осуждена на 57 месяцев тюремного заключения за фальсификацию информации по препарату Ketek. Доктор Анн Киркман-Кэмпбелл из Алабамы, очевидно, никогда не встречала отказа на просьбу принять участие в клинических испытаниях лекарственного препарата. Он привлекла более 400 участников-добровольцев, около 1% взрослого населения городка Гадсден, в том числе всех своих сотрудников. От компании Sanofi-Aventis она получила награду в размере 400 долларов за каждого участника. Позднее было обнаружено, что информация, касающаяся по крайне мере 91% её пациентов, была сфальсифицирована. (Киркман-Кэмпбэлл была не единственным ненадёжным исследователем от компании Aventis. Другой терапевт, отвечавший за третий по величине объект исследований препарата Ketek, страдал от кокаиновой зависимости). Несмотря ни на что, на основании проведённых за рубежом клинических испытаний Ketek был одобрен.
Шли месяцы, число принимающих препарат людей росло, и F.D.A. стало получать информацию о негативных побочных реакциях на лекарство, в том числе серьёзных нарушениях работы печени, приводивших к смерти. Руководство F.D.A. продолжало поддерживать выпуск препарата, но, в конце концов, в прессу просочилась информация о критических высказываниях исследователей в самом управлении (что случается чрезвычайно редко в этом наглухо закрытом мире). Критики были особенно обеспокоены проводившимся клиническим испытанием Ketek, в ходе которого для эксперимента по определению эффективности препарата в лечении ушных инфекций и воспаления миндалин были привлечены более 4000 младенцев и детей, некоторым из которых было только шесть месяцев отроду, из более чем десятка стран. Клиническое испытание было санкционировано несмотря на возражения собственных рецензентов F.D.A. Один их них утверждал, что нельзя было допускать разрешения проведения испытания, что оно было «неприемлемым и неэтичным, поскольку наносило детям вред без каких-либо свидетельств положительного эффекта». В 2006 году после рассмотрения дела в КонгрессеF.D.A. потребовало от компании Sanofi-Aventis прекратить испытание. Менее чем через год, за день до начала слушаний в Конгрессе по делу одобрения F.D.A. данного лекарственного препарата, агентство внезапно добавило на этикетку Ketek так называемое предостережение в чёрной рамке, ограничивающее его применение (предостережение в чёрной рамке – это самый серьёзный шаг, который может предпринять F.D.A., за исключением изъятия лекарства из продажи). К тому времени F.D.A. получило 93 докладa о тяжёлых негативных побочных реакциях на Keteк, которые привели к 12 смертям.
Метод проб и ошибок
Для того чтобы нормативная система работала эффективно, необходимо иметь ясную систему подчинения. В современной американской области клинических испытаний лекарственных препаратов такой системы не существует. Примерно в  тот же период, в 1990-х годах, когда фармацевтические компании стали переводить клинические испытания за рубеж, они стали заключать контракты с коммерческими предприятиями на выполнение работ в течение всех фаз разработки и тестирования своей продукции. Раньше почти все клинические испытания проводились научными исследователями в университетах и клиниках при них. Эта система, со всеми её несовершенствами, имела общий определённый минимальный стандарт. Свободный рынок всё изменил. Сегодня этим занимаются в основном независимые подрядчики, которые вербуют потенциальных пациентов как в США, так и всё больше за границей. Они сами определяют правила клинических испытаний, сами их проводят, подготавливают отчёты по полученным результатам, публикуют за своей подписью написанные специалистами технические статьи в медицинских журналах и организовывают рекламные компании. Работающие на них люди не являются независимыми учёными – это живущие на одну зарплату лаборанты, которым платят за некоторое количество человеческих существ, которых нужно иногда изолировать, кормить, вводить им химические препараты и регулярно просить сдать образцы их крови и мочи. Это похоже на агробизнес, а не на исследования.
То, что начиналось как семейное предприятие, превратилось в огромную армию официальных «исследовательских организаций на контрактной основе», ежегодный доход которых достигает 20 миллиардов долларов. Они проводят клинические испытания на всём земном шаре. Самой крупной на сегодняшний день компанией является Quintiles Transnational в Северной Каролине. 23 000 сотрудников компании разбросаны по 60 странам. Компания заявляет, что «содействовала разработке или выводу на рынок 30 наиболее продаваемых лекарственных препаратов».
Компания Quintiles Transnational – частная, в число её инвесторов входят две из наиболее успешных частных инвестиционных фирм США. Другие частные подрядчики – открытые акционерные компании, акции которых продаются на Уолл стрит. Pharmaceutical Product Development (P.P.D.) – подрядчик с полным медицинским обслуживанием, находится в Вилмингтоне, Северной Каролине. Это открытая акционерная компания, 10 500 работников которой проводят клинические испытания во всём мире. На самом деле, эта компания принимала участие в испытаниях препарата Ketek – аналитику P.P.D. Анн Мари Сиснерос было поручено наблюдение за тестами, проводимыми доктором Анн Киркман-Кэмпбэлл в Алабаме. Позднее Сиснерос рассказала комиссии Конгресса по расследованию, что Киркман-Кэмпбэлл, действительно, была вовлечена в фальсификацию. «Aventis  была не жертвой этой фальсификации», – заявила Сиснерос, которая сказала, что доложила о своём обнаружении фальсификации в P.P.D., а также в Aventis. «Я не верю в заявления компании Aventis о своём незнании факта фальсификации. Я знала о ней, P.P.D. знал о ней, Aventis знал о ней».
F.D.A., федеральное управление, в обязанности которого входит контроль над пищей и лекарствами на рынке США, кишит конфликтами интересов. Доктора, настаивающие на безопасности лекарственных препаратов, могут получать сотни тысяч долларов от компаний ими же торгующих (независимая некоммерческая информационная организация ProPublica, которая ведёт постоянно пополняющийся перечень выплат фармацевтических компаний врачам, выявила 17 000 врачей, которые получили гонорары за выступления и консультации, в том числе 400 врачей, которые получили гонорары размером 100 000 долларов и больше начиная с 2009 года). Очень часто F.D.A. не берёт на себя труд проверить наличие взаимных финансовых интересов. Одно исследование показало, что агентство не отметило в документах финансовые интересы ходатаев в 31% ходатайств о новых лекарственных препаратах. Даже в тех случаях, когда агентство знало о потенциальном конфликте интересов, оно не предпринимало никаких шагов с целью предотвращения необъективности в результатах тестов.
Пиетет, который выказывает по отношению к фармацевтическим компаниям F.D.A., а также Конгресс, который таки не смог решить вопрос законодательно, приводит к отсутствию обязательного публичного документа, содержащего данные результатов клинических испытаний, проведённых за рубежом. Также отсутствует какой-либо обязательный общественный контроль над проводимыми клиническими испытаниями. Если одна компания проведёт тестирование экспериментального лекарства, убившего больше пациентов, чем вылечило, другая компания за отсутствием информации может провести тот же эксперимент годом позже с теми же результатами. Информация предоставляется обществу на добровольнойоснове. Её верность неизвестна. Существующий надзор зачастую убивается выстрелом в голову этическими конфликтами, которые так нравятся Уолл стрит. Стимулы экономического характера для врачей в бедных странах, заставляющие прислушаться их к желаниям фармацевтических компаний, колоссальны. Директор одной из исследовательских организаций-подрядчиков рассказал антропологу Адиране Петрине, автору книги «Когда эксперименты путешествуют»: «В России врач зарабатывает пару сотен долларов в месяц, а если он привлечёт к испытанию страдающего болезнью Альцгеймера пациента, то получит пять тысяч долларов в месяц». Даже в случаях выявления вопиющих конфликтов, наказание носит минимальный характер. На самом деле, такая же ситуация присутствует и в США. Просто здесь больше шансов того, что  неблагоприятные последствия и сомнительная информация станут достоянием общественности. Когда фармацевтическая промышленность настаивает на том, что лекарства были протестированы за границей в соответствии со стандартами F.D.A, это может отвечать истине, но должно внушать небольшую степень доверия.
F.D.A. получает информацию о проводимых за рубежом клинических испытаниях от самих компаний, оно практически не проводит независимых исследований. Исследователи, нанимаемые фармацевтическими компаниями для проведения испытаний, действуют по собственному разумению. В 2008 году F.D.A. проинспектировало только лишь 1,9% объектов проведения клинических испытаний в США с целью удостовериться в том, что они отвечали требованиям базовых стандартов. За пределами страны управление проинспектировало ещё меньше объектов – 7/10 от 1%. В 2008 году F.D.A. проконтролировало только 45 из 6485 зарубежных объектов, где проводились клинические испытания.
Фармацевтическая промышленность отмахивается от тех, кто выражает обеспокоенность надёжностью клинических испытаний, проводимых в развивающихся странах, но потенциальные риски были обнаружены канадскими исследователями в 2007 году не далее, чем у себя дома. Занимаясь поисками информации о клинических испытаниях в Иране нового лекарства для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, они обнаружили, что многие результаты оказались сфальсифицированы. «Они было настолько плохи, настолько, что мы считали, что эта информация непригодна для использования», – сказал в своём интервью канадской National Post доктор Гордон Гуятт, входивший в состав исследовательской группы в университете МакМастера в Гамильтоне.
Помимо инспекции проводимых за рубежом клинических испытаний, которую F.D.A. в действительности не осуществляет, оно обязано производить проверку фармацевтических заводов в других странах, чего оно не делает с равным успехом. В 2007-2008 годах сотни пациентов, принимавших разжижающий кровь гепарин, который также используется для предотвращения тромбообразования во время операций и диализа, пострадали от серьёзных аллергических реакций в результате заражения препарата, имевшего место на месте производства в Китае. Только по прошествии нескольких месяцев F.D.A., его китайский аналог и дистрибьютор препарата фармацевтическая компания Baxter International смогли выйти на след заражения в Гаунчжоу, городе с населением 3,5 миллиона человек на реке Янцзы. Задержка была понятна ввиду производственного процесса. Сырьё для производимого компанией Baxter International гепарина поступало с большого количества небольших свиноводческих ферм Китая. Если быть точным, то его получали из слизистой оболочки кишечника забитых свиней. Оболочки смешивались и варились зачастую на семейных предприятиях, никак не контролируемых. К тому времени, когда источник заражения был определён, число американских пациентов, страдающих от побочных реакций, возросло – около 200 человек умерло. Позднее выяснилось, что F.D.A. проинспектировала китайское предприятие – но не то. Федеральные инспекторы перепутали название.
Положительный момент в том, что F.D.A. выяснило, откуда поступила партия гепарина. Плохо то, что оно не всегда знает, где были проведены клинические испытания или даже названия или типы протестированных лекарств, или с какой целью они выписываются после получения одобрения. Компании могут придерживать информацию о проведённых за рубежом клинических испытаниях до подачи ходатайства в F.D.A.
350 долларов за ребёнка
Если глобализация клинических испытаний для лекарственных препаратов, предназначенных для взрослых, привлекла мало внимания, то проведение зарубежных испытаний детских лекарств –  ещё меньше. Аргентинская провинция Сантьяго дель Эстеро, в которой проживает около миллиона человек, относится к наибеднейшим в стране. В 2008 году семь грудных детей, на которых испытывался лекарственный препарат, пострадали от того, что в США называется «нежелательное явление» – они погибли. Это случилось в результате клинического испытания новой вакцины Synflorix, предупреждающей пневмонию, ушные инфекции и другие пневмококковые инфекции. Новая вакцина, разработанная четвёртой крупнейшей в мире выпускающей рецептурные лекарства фармацевтической компанией GlaxoSmithKline, должна была конкурировать с существующей на рынке вакциной. В общей сложности, по крайне мере 14 младенцев умерли в ходе клинических испытаний препарата. Их родители, некоторые, как оказалось, неграмотные, согласились на исследования, не понимая того, что они принимают участие в эксперименте. Местные врачи, которые убедили родителей подвергнуть их детей испытаниям, получили, как сообщается, по 350 долларов за ребёнка. Два ведущих исследователя, нанятых GlaxoSmithKline, были оштрафованы аргентинским правительством. Штраф заплатила также и сама компания, хотя утверждала, что процент смертности среди детей «не превышал процента смертности в других регионах, которые принимали участие в исследовании». Независимых расследований или аутопсий проведено не было. Как это водится, брат главного следователя в Сантьяго дель Эстеро был министром здравоохранения этой провинции.
В Нью-Дели 49 грудных детей погибли в течение 30 месяцев в результате проведённых клинических испытаний во Всеиндийском институте медицинских наук. На них испытывались несколько новых лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ряда заболеваний от гипертонии до хронического очагового энцефалита, воспаления мозга, вызывающего эпилептические припадки и другие неврологические проблемы. Лекарства против гипертонии до этого никогда не назначались детям в возрасте до 18 лет. Редактор индийского медицинского журнала сказал, что было очевидно, что испытания проводились с целью продления времени действия патента в западных странах «безо всякой пользы для Индии, используя индийских детей как гвинейских свиней». В общей сложности испытаниям подверглись 4142 ребёнка, две трети из которых составили младенцы в возрасте менее года. Однако руководитель отделения педиатрии Всеиндийского института медицинских наук настаивал на том, что «ни одна из смертей не явилась результатом тестирования лекарственных препаратов или воздействий в ходе клинических испытаний».
В течение многих лет американские врачи прописывали детям антипсихотические препараты «по незарегистрированным показаниям», т.е. рецепты для детей выписывались на основе результатов полученных после испытаний на взрослых, иногда даже проведённых для других заболеваний. Это сработало плохо, поскольку, что касается медицины, дети – это не просто маленькие взрослые. Чтобы предоставить фармацевтической промышленности стимул для проведения клинических испытаний детских версий лекарств для взрослых, в 1997 году Конгресс принял закон, известный как Положение об исключительном характере педиатрических препаратов, который продлевал время действия патента некоторых лекарственных препаратов на шесть месяцев. Результаты были прекрасные – в последующие годы промышленность смогла подсадить детей более младшего возраста на всё бóльшее количество лекарств, заработав в результате 14 миллиардов долларов. В период с 1999 по 2007 годы использование антипсихотических препаратов среди детей в возрасте от двух до пяти лет удвоилось.
Расследование 174 клинических испытаний, проведённых согласно Положению об исключительном характере педиатрических препаратов, показало, что в 9% не было сообщено о месте или количестве мест проведения клинических испытаний. Те, о которых  имеется информация, в 2/3 случаях проводились по крайней мере в одной стране за пределами США, и 11% были проведены полностью за пределами  США. В ходе 79 испытаний, где принимало участие более 100 детей, 87% пациентов были набраны вне США. Как и в случае со взрослыми пациентами, многие результаты проведённых за рубежом испытаний на детях, никак не отражены в документах.
В середине 1990-х годов компания GlaxoSmithKline провела клинические испытания антидепрессанта Paxil в Соединенных Штатах, Европе и Латинской Америке. Paxil относится к классу лекарственных препаратов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. В этот класс входят Zoloft, Prozac и Lexapro. В Великобритании препарат продаётся под названием Seroxat. Клинические испытания показали, что лекарство не оказывает положительного воздействия на подростков, в результате некоторых испытаний было обнаружено, что плацебо было более эффективно, чем сам препарат. Но GlaxoSmithKline не пожелала поделиться этой информацией с потребителями – годовой доход от продажи препарата достиг в 2003 году 5 миллиардов долларов. Служебный документ, попавший в медицинский журнал Canadian Medical Association Journal, свидетельствует о том, насколько для компании было важно «эффективно справиться с распространением данной информации с целью свести до минимума любые потенциальные негативные коммерческие последствия». В меморандуме также содержится предупреждение о том, что «с коммерческой точки зрения совершенно недопустимо опубликовывать заявление о том, что эффективность препарата не была продемонстрирована».
Стратегия «пыль в глаза»
Возможно, это простое совпадение, но поскольку полемика вокруг новых лекарственных препаратов не утихает, а F.D.A. продолжает помечать лекарства новыми предупреждающими этикетками, особенно предостережениями в чёрной рамке, указывающими на самые серьёзные возможные побочные реакции, клинические испытания большинства проблематичных лекарств были проведены за пределами США. Представители компании GlaxoSmithKline отправились в Яссы (Румыния) с целью протестировать на местном населении лекарство против диабетаAvandia. Делегаты компании также посетили другие румынские города – Бухарест, Тимишоару, Клюй-Напоку и Крайову, а также многие города в Латвии, Украине, Словакии, Болгарии, Хорватии, Греции, Российской Федерации, Польше, Венгрии, Литвы, Эстонии, Чехии, Бельгии, Голландии, Германии, Франции и Великобритании. Это было самым масштабным клиническим испытанием препарата Avandia. Но были также и другие, нацеленные на получение доказательств того, что лекарство является безопасным и эффективным. Некоторые имели место до одобрения их со стороны F.D.A. Другие прошли «постмаркетинговые» исследования, когда компания прикидывала, как можно расширить положительные результаты исследований, с тем чтобы использовать препарат Avandia для других заболеваний. Согласно первоначальным оценкам, ожидалось, что Avandia будет ещё одним лекарством-бестселлером, которое принесётGlaxoSmithKlin прибыль в миллиарды долларов. Так оно и произошло.
Продажи взмыли вверх, а вместе с ними и доклады о негативных побочных реакциях – от диабетического отёка макулы и повреждений печени до перелома костей и острой сердечной недостаточности. В 2009 году Институт безопасной медицинской практики, некоммерческая группа из Пенсильвании, ведущая наблюдение за сферой рецептурных лекарств, на основе отчётов, переданных в F.D.A., пришла к заключению о связи препарата Avandia со смертью 1354 людей. Сделанные в ходе исследований выводы также показали, что принимающие этот препарат люди подвержены повышенному риску развития болезни сердца – той самой патологии, которую пытаются предотвратить врачи у страдающих от диабета. Риск оказался таким высоким, что обеспокоенные практикующие врачи и те, что были на службе F.D.A., предприняли попытку изъятия лекарства из продажи, что сделать очень сложно, независимо от степени проблематичности препарата. F.D.A., как всегда, запаздывало. В 2008 году Американская Ассоциация по диабету и Европейская Ассоциация по изучению диабета выпустили предупреждение, касающееся использования препарата Avandia.
Арабское агентство Саудовской Аравии, регулирующее продажу лекарственных препаратов, тут же изъяло препарат Avandia из продажи, а правительство Индии потребовало от компанииGlaxoSmithKlin прекратить проводимые на тот момент в стране 19 клинических испытаний этого лекарства. В сентябре 2010 года Европейское агентство лекарственных средств изъяло препарат из продажи по всей Европе. F.D.A., однако, всё ещё не предпринимало решительных действий. И это несмотря на то, что F.D.A. знало о факте сокрытия компанией GlaxoSmithKlin важнейшей информации о препарате, касающейся его небезопасности и повышенного риска инфаркта, и несмотря на то, что, по оценкам самого управления, лекарственный препарат Avandia стал причиной более чем 83 000 инфарктов в период 1999 – 2007 годов. F.D.A. приняло решение наложить новые ограничения на доступность этого лекарства в США. GlaxoSmithKlinопубликовала заявление, в котором сообщалось, что «компания продолжает считать, что Avandiaявляется важным элементом в лечении диабета второго типа», но она «добровольно прекращает внедрение препарата Avandia на рынки всех стран, в которых компания работает».
Дела препарата Avandia и подобные ему вынудили министерство юстиции США начать расследование на основании Закона об иностранной коррупции. Хотя в США практика выплат фармацевтическими компаниями гонораров врачам за их консультации является законной, за границей дело обстоит совершенно иначе –  там, где врачи являются государственными служащими, подобные выплаты рассматриваются как взятки. Существуют и другие проблемы с законом. На сегодняшний день GlaxoSmithKlin выплатила более 1 миллиарда долларов по искам, поданным против препарата Avandia и других лекарств. По оценке финансового комитета сената, начиная с мая 2004 года семь фармацевтических компаний заплатили штрафов и взысканий, наложенных на них вследствие незаконных сделок с лекарственными препаратами, на сумму более 7 миллиардов долларов. Компания Pfizer заплатила самый крупный штраф в истории – 2,3 миллиарда долларов за рекламу использования по незарегистрированным показаниям лекарства против артрита Bextra.
Теоретически, фармацевтическим компаниям запрещено продавать лекарственный препарат для целей отличных от одобренных F.D.A на основе клинических испытаний. Но в реальности дело обстоит иначе. Как только лекарство получает зелёный свет от F.D.A. для лечения конкретного заболевания, компания-спонсор и составляющие с ней коалицию фирмы начинают компанию с целью рекламы данного препарата для других заболеваний или для иного типа пациентов. Антидепрессант Paxil был протестирован на взрослых, но продавался для детей по незарегистрированным показаниям. Антипсихотический препарат Seroquel был представлен как препарат для лечения депрессии. Врачи, часто имеющие соглашение с фармацевтическими компаниями, свободны выписывать лекарство по любым показаниям, если они разделяют убеждение в том, что оно поможет в конкретном случае. Такая практика превращает массу населения в ничего не подозревающих гвинейских свиней, у которых возникающая неблагоприятная реакция на препарат может быть даже не обнаружена.
С целью гарантировать получение от F.D.A одобрения на выпуск препарата Seroquel, который был предназначен для лечения шизофрении, биполярных расстройств и маниакальных эпизодов биполярного расстройства, пятая в мире крупнейшая фармацевтическая компания AstraZenecaпровела клинические испытания в Азии, Европе и США, конкретно в Шеньянге и более десятка других населённых пунктов в Китае, во многих населённых пунктах Болгарии, Эстонии, Венгрии, Латвии, Литвы, Хорватии, Индонезии, Малайзии, Польши, Российской Федерации, Сербии,Украины и Тайваня. F.D.A. одобрило применения лекарства для лечения шизофрении, которая, так сказать, открыла препарату путь в жизнь, а его продажи по незарегистрированным показаниям открыли, в свою очередь, для компании кассовый аппарат. Миллиарды долларов потекли в компанию AstraZeneca, которая рекламировала лекарственный препарат для применения в случае ряда других заболеваний. Его выписывали детям с расстройствами аутического спектра и задержкой психического развития, а также страдающим от болезни Альцгеймера пожилым пациентам в домах престарелых. Компания усиленно предлагала препарат для лечения агрессии, состояния тревоги, управления гневом, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, слабоумия и бессонницы. В 70% случаев врачи выписывали своим пациентам Seroquel по не одобренным для данного препарата показаниям. Прибыль от продаж достигла 4 миллиардов долларов в год.
Однако выяснилось, что AstraZeneca была менее чем откровенна в отношении побочных действий этого лекарства. Одно из самых серьёзных: пациенты часто набирали лишний вес, и у них развивался диабет. Это означало возникновение новой серии лекарственных препаратов для лечения заболеваний, вызванных уже самим препаратом Seroquel. В ходе служебной электронной переписки в 1997 году, где обсуждалось исследование, сравнивающее Seroquel с более старым антипсихотическим препаратом Haldol, директор компании похвалил работу занимающегося проектом врача, отметив, что тот сделал прекрасную работу по «пусканию пыли в глаза». В апреле 2009 года компания AstraZeneca заключила соглашение с федеральным правительством об урегулировании претензий, касающихся внедрения на рынок препаратаSeroque, заплатив 500 миллионов долларов. Прокурор Филадельфии, где был подан иск о возмещении ущерба, заявил, что компания «сделала из своих пациентов гвинейских свиней, подвергнутых никем не курируемому тесту лекарственного препарата». Между тем компании были предъявлены более 25 000 исков в отношении безопасности выпускаемой продукции людьми, утверждающими, что лекарство стало причиной развития у них диабета.
Уровень смертности
Единственные люди, которые пока ещё, кажется, обеспокоены ростом клинических испытаний за рубежом – это специалисты по медицинской этике. Группа врачей-исследователей из университета Дюк в своей прошлогодней статье в медицинском журнале New England Journal ofMedicinе отметила, что «этот феномен поднимает важные вопросы экономического и этического характера клинических испытаний и перенесения результатов испытаний в область клинической практики: кто получает выгоду от глобализации клинических испытаний? Насколько возможно эксплуатация объектов исследований? Являются ли результаты испытаний точными и пригодными и могут ли они распространяться на условия практики?» Группа также отметила, что в некоторых местах «финансовые компенсации участникам исследований могут превышать их годовой доход, и участие в исследованиях может предоставить единственную возможность получить врачебную помощь» тем, кто соглашается принять участие в клиническом испытании. В 2007 году бездомные люди в приюте польского города Груджич получили только по 2 доллара за участие в эксперименте по действию вакцины против гриппа. Они думали, что проходят обычную вакцинацию против гриппа. Но это было не так. В результате погибло по крайне мере 20 человек. Подобное извращённое экономическое давление существует в местных больницах или для местных врачей, которые могут заработать сотни долларов за каждого привлечённого к эксперименту пациента. Теоретически, федеральный экспертный совет должен быть допущен к каждому клиническому испытанию, но и это было отдано на откуп частным компаниям и зачастую бесполезно. В 2009 году Главное бюджетно-контрольное управление провело оперативный эксперимент, закончившийся получением одобрения клинических испытаний на людях – экспертный совет не смог определить (даже если и предпринял соответствующую попытку), что он имел дело «с фиктивной компанией, предоставившей поддельный сертификат» и пользующейся фальшивой медицинской техникой. Этот случай имел дело в Лос-Анджелесе. Можете представить, как обстоит дело в Уганде или Казахстане.
Фармацевтическая промышленность утверждает, что участвующие в клинических испытаниях люди могут получить наилучшее в своей жизни медицинское обслуживание. Это, возможно, и правда, но краткосрочная. К сожалению, обслуживание заканчивается, когда завершается испытание. Многие американские исследователи, проводящие клинические испытания за рубежом, признаются, что предпочитают работать за границей, где законодательная сфера развита слабо, а «конфликт интересов» – синоним выражения «обычный бизнес». В США проводящие испытания врачи обязаны заполнить формуляры, указав любой вид дохода, который они получили от фармацевтических компаний, что служит предотвращением появления финансово-обусловленных результатов испытаний. Это отчасти объясняет причину, по которой число зарегистрированных в F.D.A. исследователей, проводящих клинические испытания, упало с 2004 по 2007 год в США на 5,2%, и одновременно возросло в Восточной Европе на 16%, в Азии на 12% и в Латинской Америке на 10%. Как свидетельствует недавно проведённый опрос, 70% имеющих право проводить клинические испытания исследователей из США и Западной Европы признались, что им мешает действующий правовой климат отчасти потому, что они вынуждены раскрыть свои финансовые связи с фармацевтической промышленностью. За пределами США это мало кого заботит.
Согласно информации Института безопасной медицинской практики, в 2009 году в результате принятия рецептурных лекарственных препаратов в США погиб 19 551 человек. Это только то, что известно. По оценкам, в отчёты попадает только 10% такого рода смертей. Таким образом, по самым осторожным предположениям ежегодное количество смертных случаев в США, вызванных считающимися «безопасными» отпускаемыми по рецепту лекарственными средствами может достигать 200 000. Это в три раза больше, чем число людей, умирающих ежегодно от диабета, и в четыре раза больше, чем число умирающих от болезни почек. В целом, количество смертных случаев от одобренных F.D.A. рецептурных лекарственных препаратов в разы выше, чем вызванных употреблением кокаина и героина, а также случившихся в результате дорожно-транспортных происшествий. До сих пор эти смерти не стали причиной ни крестовых походов на медицину, ни принятия жёстких законодательных мер. В результате десятка смертей, связанных с неисправностями в партии автомобилей  Toyota, представители японской компании были вызваны в американский Конгресс и подверглись уничижительной атаке со стороны прессы. Поводом визита к законодателям представителей фармацевтической промышленности в основном являются пожертвования на проведение политических компаний.
С ростом активности фармацевтической промышленности за рубежом, её поведение всё менее поддаётся воздействию и становится опасным более чем когда-либо.
Tulkojums : Olga Kaetziro
Advertisements
Posted in: TNK